Publiceret .

Aromaterapi til demente

af Torben Jørgensen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen.

Sammenfatning

  • I Danmark er der cirka 80.000 demente med en svækket intellektuel funktion. Mere end 75% af de demente udviser på et tidspunkt også adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer. Det kan for eksempel være ophidset og urolig adfærd, fysisk og verbal aggressivitet, depression og paranoia. Disse symptomer kan ofte lindres med citronmelisse og lavendelolie.
  • Symptomerne forringer ikke kun patientens livskvalitet, de er også ofte en meget stor belastning for pårørende og plejepersonale - større end patientens hukommelsesproblemer. Ofte er symptomerne afgørende for, om det er nødvendigt at flytte patienten til en plejebolig. 
  • Nogle af de dementes adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer kan forebygges – og bliver det i dag. Selvom de dementes problemadfærd sjældent er et lægeligt anliggende, men bør henvises til social og plejefaglig intervention, så finder man ofte medicinsk behandling nødvendig. Psykofarmaka har dog kun en begrænset plads i den medicinske behandling af demente. Flere af lægemidlernes effekt er tvivlsom, og de kan forværre hukommelsestabet og forvirringen og hæmme patientens evne til at klare dagligdagen. 
  • En række videnskabelige forsøg giver god grund til at formode, at visse sansestimuleringer har en positiv effekt på dementes adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer. Tilsyneladende går udviklingen med aromaterapi hurtigst, og inden for de seneste år er der udgivet tre randomiserede, kontrollerede forsøg, som alle viser en betydelig klinisk effekt og ingen bivirkninger. 
  • Forsøgene omfatter dog relativt få patienter, og da behandlingen ikke er standardiseret, kan resultaterne af forsøgene ikke umiddelbart sammenlignes. Der er behov for flere videnskabelige forsøg. 
  • Der er tilsyneladende ikke publiceret sundhedsøkonomiske analyser af aromaterapi for demente. Omkostningerne omfatter aromatika samt den tid, der må bruges til behandlingen, som måske i visse tilfælde kan gives af den dementes pårørende.

Sygdommen

Demens er kendetegnet ved en samling af symptomer på påvirkning af hjernens intellektuelle funktion, blandt andet svækkelse af hukommelse, koncentrationsevne, og orienteringsevne. Nogle demente lider også af sprogforstyrrelse og ændring af personlighed og følelsesliv [1].

Cirka 80.000 danskere over 65 år lever med demens i forskellig sværhedsgrad [2], og der kommer mindst 19.000 nye demente til hvert år [1]. Disse tal er dog usikre, fordi mange patienter ikke bliver grundigt diagnosticeret, og fordi det kan være vanskeligt at skelne mild demens dels fra normale aldersrelaterede forandringer, dels fra en ofte reversibel pseudodemens [1].

Foruden svækkelse af de intellektuelle funktioner er det karakteristisk, at mange demente har adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer. Denne artikel handler alene om behandling af disse symptomer, som ofte forårsages af en kompleks vekselvirkning mellem biologiske forandringer, psykologiske faktorer og omgivelserne [1].

På et eller andet tidspunkt i forløbet udvikler 75 - 90% af alle demente adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer [1]. De mest almindelige adfærdsforstyrrelser er ophidselse og uro (agitation) (hos flere end 80%) og fysisk og verbal aggressivitet (20 – 30%). Hyppige psykiatriske symptomer er depression (25 - 65%), paranoia (cirka 30%) og hallucinationer (15 – 20%) [3].

De adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer er ofte en meget stor belastning for de pårørende og for plejepersonalet, større end patientens svækkede intellektuelle formåen. Undersøgelser har vist, at det er disse symptomer, som ofte afgør om flytning til en plejebolig er nødvendig [1].

Nuværende behandling

Legemlige sygdomme, lægemiddelbivirkninger og stress for eksempel som følge af uhensigtsmæssig omsorg anses for at være blandt de udløsende faktorer for dementes adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer [4]. Den fysiske indretning af plejemiljøet og personalets kommunikation med de demente indvirker på omfanget af adfærdsforstyrrelserne [1]. En årsagsudredning bør gå forud for enhver behandling af disse symptomer. Mange plejehjem ønsker at forebygge nogle af symptomerne gennem fælles stimulation af de demente i form af gymnastik, dans og musik.

Psykofarmaka bør kun i velindicerede særtilfælde anvendes i demensbehandlingen [5; 6]. Der er tvivl om flere af lægemidlernes kliniske effekt på ældre demente [7], og ofte er der alvorlige bivirkninger.

I praksis er hovedindikationen for antipsykotika til demente emotionelle forstyrrelser som angst og tilbøjelighed til irritabilitet, vrede eller aggressivitet. Demensbetingede hallucinationer og vrangforestillinger behandles også med antipsykotika i små doser. Lette emotionelle symptomer som irritabilitet, tristhed eller ængstelse behandles i dag ofte med de såkaldte ”lykkepiller” (SSRI-præparater).

Antipsykotika kan forværre de kognitive symptomer, de hæmmer ofte patientens funktionsformåen, patienten bliver mere stiv og svimmel, og de kan forårsage rystesyge (parkinsonisme) [8; 6].

Også forbruget af de såkaldte benzodiazepiner savner videnskabelig belæg, de kan endog forværre adfærdsforstyrrelserne [9], mens nye undersøgelser tyder på, at moderne antidemensmedicin også kan have positiv effekt på psykiatriske og adfærdsforstyrrelser hos demente [10].

En landsdækkende opgørelse af hvor mange demente der behandles for adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer, har ikke kunnet identificeres. Men en opgørelse blandt beboerne på 10 plejehjem – hvor cirka halvdelen var demente - viste at 38% fik benzodiazepiner, 24% fik depressionsmedicin og 21% fik psykosemedicin [11]. Kun 5 – 15% af de demente, der medicineres, er blevet diagnosticeret af en speciallæge, for eksempel en gerontopsykiater [12].

I England, Tyskland og andre europæiske lande anvendes nogle steder aromaterapi og anden sansestimulering [13].

Ny behandling

Aromaterapi, det vil sige brugen af æteriske olier til fremme af sundhed, er en af de former for sansestimulering, hvor udviklingen for tiden går hurtigst. Det fremgår af en leder i det ansete British Medical Journal [14].

Til behandling af demente er der især anvendt citronmelisse (melissa officinalis) og lavendelolie (lavendula officinalis), som begge ofte er beroligende, antidepressive og følelsesmæssigt afbalancerende [15].

Disse aromatika kan gives gennem huden (ved få minutters massage med en creme) eller ved længere tids inhalation af dampene (for eksempel dråber på hovedpuden).

Forklaringerne på aromaterapiens virkningsmekanisme spænder fra en subjektiv psykologisk til en ren biologisk virkning. I nedennævnte forsøg [16; 17; 18] synes en direkte kemisk effekt at være en mulig forklaring, fordi æteriske olier indeholder mange letfordampelige olier (terpener), som hurtigt absorberes gennem lungerne og krydser blod-hjerne-barrieren. Mange af disse terpener virker på det parasympatiske nervesystem eller hæmmer nerveledningen [14; 19].

Andre former for sansestimulation, hvor randomiserede, kontrollerede forsøg har vist positive resultater, er let massage og terapeutisk berøring [20; 21; 22], lysterapi [23; 24] og multi-sanse-stimulation [25]. Tilsyneladende kan nogle af disse sansestimulationer også have en positiv effekt på den dementes evner til at huske, tænke og have følelser [26; 27; 28].

Så vidt det har kunnet opspores, har danske demente ikke været behandlet med aromaterapi - i hvert fald ikke i nyere tid.

Det videnskabelige grundlag

I forbindelse med systematiske litteraturoversigter om aromaterapi og anden sansestimulation af demente – og på baggrund af tilsyneladende lovende resultater - efterlystes for få år siden flere statistisk valide forsøg [29; 13]. Siden da er der publiceret blandt andet tre randomiserede, kontrollerede forsøg med aromaterapi [16; 18; 17], og flere sådanne forsøg er i gang i udlandet. Det er dog stadig karakteristisk, dels at mange forsøg omfatter relativt få patienter, som kun følges i kort tid, dels at behandlingen ikke er standardiseret, så resultater ikke kan sammenlignes forsøgene imellem.

I et forsøg [16] indgik 72 svært demente, der dagligt havde adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer, som gav moderate til svære plejeproblemer for de ansatte.

Halvdelen af de demente blev behandlet med citronmelisse, resten fik som placebo solsikkeolie. Olierne var i en creme, der to gange dagligt i fire uger blev let indgnedet i ansigtet og på begge arme. Proceduren varede 1 - 2 minutter. 

Adfærdsforstyrrelserne blev målt (på en skala kaldet Cohen-Mansfield Agitation Index [30]) en gang ugentlig i fire uger umiddelbart før behandlingsperioden og i behandlingsperioden. Observatøren vidste, hvem der havde fået aromaterapi, og hvem der ikke havde.

Resultatet var, at 60% af de demente i aromaterapi-gruppen mod 14% i placebo-gruppen opnåede en forbedring på mindst 30% på ovennævnte skala, der som regel er grænsen for en betydelig adfærdsændring i den slags forsøg.

Herudover observeredes, at de dementes livskvalitet blev betydeligt forbedret i aromaterapi-gruppen i forhold til placebo-gruppen. Aromaterapien viste ingen bivirkninger.

I et andet forsøg [18] blev 21 svært demente randomiseret til tre grupper, der blev behandlet med henholdsvis aromaterapi-massage, almindelig massage og samtale, mens aromaterapi blev givet ved inhalation. Det aromatiske stof var i begge tilfælde lavendelolie.

De demente blev behandlet to gange om ugen i to uger, og deres adfærd blev videooptaget adskillige gange før og i behandlingsperioden. Observatørerne var af samme slags som ovennævnte.

Resultatet var, at aromaterapi-massage synes at give størst effekt med en reduktion af psykomotorisk aktivitet på 34% [14]. Forsøget var imidlertid for lille til at kunne levere helt sikre resultater.

I et randomiseret, kontrolleret forsøg blev lavendelolie givet som spray - uden massage – to timer dagligt til 15 svært demente. En observatør konstaterede, at under behandlingen fik ni patienter det bedre, fem viste ingen ændringer, og en fik en mere frembusende adfærd, sammenlignet med placebo [17].

I et kontrolleret forsøg fik 2 x 28 moderat til svært demente massage fem gange dagligt i tre uger med en creme indeholdende en blanding af aromatiske olier fra blandt andet lavendel, mens de i kontrol-ugerne masseredes med en creme uden aromatiske olier. Behandlingen reducerede begge grupper dementes adfærdsproblemer uden for plejesituationen, men den virkede ikke på patienternes modstand mod plejeprocedurer, ja i nogle tilfælde blev modstanden endda større [26].

Observationsdata fra 20 demente var så mangelfulde, at disse forsøgspersoner måtte udgå, og forsøget var ikke randomiseret.

Sikkerhed

Der er ikke rapporteret komplikationer eller bivirkninger ved de ovennævnte forsøg med aromaterapi af demente.

Forekomsten af dyb venetrombose, inflammationer og skadet hud er kontraindikationer for alle former for massage [31]. Aromaterpiens æteriske olier kan forårsage en allergisk reaktion, og de frarådes desuden til patienter med forhøjet blodtryk [15].

Etiske aspekter

Behandling af demente er forbundet med etiske dilemmaer. Respekten for den enkelte persons frie valg må afvejes mod ikke at efterlade et menneske i hjælpeløs tilstand. Behandling af adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer bør have til formål at lindre den demente og ikke blot gives som adfærdskorrigerende behandling af hensyn til den dementes omgivelser.

Omkostninger

Der er ikke identificeret sundhedsøkonomiske analyser af aromaterapi for demente.

Omkostningerne omfatter aromatisk olie samt den tid, der bruges til behandlingen. Det er uafklaret, i hvilket omfang aromaterapi-massage kan gives som en integreret del af den sædvanlige pleje og omsorg, i hvilket omfang pårørende kan give behandlingen samt hvor meget tid, plejepersonalet eventuelt sparer, hvis patienterne er mere rolige.

Implementeringsaspekter

Hvis aromaterapi indføres som massage, er det i den indledende fase måske ergo- eller fysioterapeuter, der kan give behandlingen. Til en mere almen anvendelse må flere personalegrupper lære metoden. Måske kan nogle af de dementes pårørende - efter oplæring - udføre behandlingen med samme effekt som det sundhedsfaglige personale. Der må frigøres ressourcer til daglig aromaterapi-massage i få minutter per dement og til uddannelse af dem, der skal give behandlingen.

Citronmelisse, lavendelolie og andre æteriske olier til aromaterapi markedsføres i Danmark, men ikke på specifikke lægemiddelindikationer, da dette ville kræve Lægemiddelstyrelsens godkendelse. Det er imidlertid ikke ulovligt at anvende de nævnte olier til demente, selvom der ikke foreligger en sådan godkendelse.

Hvis man tænker på at indføre aromaterapi eller anden sansestimulation, bør man overveje at gøre dette i form af et videnskabeligt forsøg.

Referencer

1. Demens – den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling. Redegørelse fra Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende demens. Sundhedsstyrelsen, 2001.

2. Per Kragh-Sørensen: Personlig kommunikation, 2003.05.09.

3. Finkel S, Silva J, Cohen G, Miller S and Sartorius N. Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12:1060-1061.

4. Hall GR, Buckwalter KC. Progressively lowered stress threshold: a conceptual model for care of adults with Alzheimer's disease. Arch Psychiatr Nurs 1987;1(6):399-406.

5. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antidepressiva. Vejledning om behandling med antipsykotika. Vejledning om behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler. Sundhedsstyrelsen, den 1. december 2000.

6. Dansk Psykiatrisk Selskab. Behandling med antipsykotika: Vejledende retningslinier.

7. Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.

8. Gulmann NC. Psykofarmakologisk behandling af demente ældre: Forslag til retningslinier. Ugeskrift for Læger 1993 (155); 10: 709-714.

9. Gauthier S, Lovestone S. Management of Dementia. London: Martin Dunitz, 2001, pp. 29-30.

10. Trinh N-H, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of Colinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease. JAMA 2003; 289: 210-16.

11. Sørensen LU. Psychiatric morbidity and the use of psychotropics in Danish nursing homes. Ph.D. thesis. Faculty of Health Sciences, University of Aarhus, 2001.

12. Wiles A, Thorgrimsen L, Brooker D, Bartlett H, Borrill J, Gilliard J, Orrell M. A Review of the Use of Selected Complementary Therapies with People with Dementia. The Mental Health Foundation, London, UK. 2001.

13. Burns A, Byrne J, Ballard C, Holmes C. Sensory stimulation in dementia: an effective opinion for managing behavioural problems. BMJ 2002; 325: 1312-3.

14. Webwitch. Aromaterapi. http://www.webwitch.info/Aroma/aroma.htm

15. Ballard CG, O’Brien J, Reichelt K, Perry E. Aromatherapy as a safe and effective treatment for the management of agitation in severe dementia: the results of a double blind, placebo controlled trial with Melissa. J Clin Psychiatry 2002; 63: 553-8.

16. Holmes C, Hopkins V, Hensford C, MacLaughlin V, Wilkinson D, Rosenvinge H. Lavender oil as a treatment for agitated behaviour in severe dementia: a placebo controlled study. Int J Geriatr Psych 2002; 17: 305-8.

17. Smallwood J, Brown R, Coulter F, Irvine E, Copeland C. Aromatherapy and behaviour disturbances in dementia: a randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 1010-3.

18. Perry N. Cholinergic transmitter activities in European herbs: potential in dementia therapy. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 1063-9.

19. Remington R. Calming music and hand massage with agitated elderly. Nursing Research 2002; 51(5): 317-323.

20. Scherder E, Bouma A, Steen L. Effects of peripheral tactile nerve stimulation on affective behaviour of patients with probable Alzheimer's disease. Am J Alzheimer's Disease 1998; 13: 61-9.

21. Woods DL, Craven R, Whitney J. The effect of therapeutic touch on disruptive behaviours of individuals with dementia of Alzheimer type. Alternative Therapies 2 (4): 95-96, 1996.

22. Haffmanns PM, Sival RC, Lucius SA, Cats Q, van Gelder L. Bright light therapy and melatonin in motor restless behaviour in dementia: a placebo-controlled study. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:106.10.

23. Lyketsos C, Veiel LL, Baker A, Steele C. A randomised controlled trial of bright light therapy for agitated behaviours in dementia patients residing in long.term care. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:520.5.

24. Chung JCC, Lai CKY, Chung PMB, French HP. Snoezelen for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford.

25. Bowles EJ, Griffiths DM, Quirk L, Brownrigg A, Croot K. Effects of essential oils and touch on resistance to nursing care procedures and other dementia-related behaviours in a residential care facility. The Int J Aromatherapy 2002; 12(1): 22-29.

26. Scherder E, Bouma A, Steen L. The effects of peripheral tactile stimulation on memory in patients with probable Alzheimer's disease. Am J Alzheimer's Disease 1995; 10:15-21.

27. Graf A, Wallner C, Schubert V. The effects of light therapy on mini-mental state examination scores in demented patients. Biol Psychiatry 2001; 50:725.7.

28. Opie J, Rosewarne R, O´Connor DW. The efficacy of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a systematic literature review. Aust N Z J Psyhiatry 1999; 33(6): 789-99.

29. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Rosentham AS. A description of agitation in a nursing home. J Gerontology 1989; 44: m77-m84.

30. Braverman DL, Schulman RA. Massage techniques in rehabilitation medicine. Phys Med Rehabil Clin N Am 1999; 10(3):631-49.